معلومات مقدم البلاغ (يمكن عدم تعبئة هذا الجزء إذا لم يرغب مقدم البلاغ بكشف هويته) |
الاسم |
|
الدور الوظيفي |
|
الإدارة |
|
رقم الهاتف |
|
البريد الإلكتروني |
|
معلومات صندوق البريد |
|
معلومات مرتكب المخالفة |
الاسم |
|
الدور الوظيفي |
|
الإدارة |
|
رقم الهاتف |
|
البريد الإلكتروني |
|
معلومات الشهود (إن وجدوا. وبالإمكان إرفاق ورقة إضافية في حالة وجود أكثر من شاهد) |
الاسم |
|
الدور الوظيفي |
|
الإدارة |
|
رقم الهاتف |
|
البريد الإلكتروني |
|
التفاصيل |
طبيعة ونوع المخالفة |
|
تاريخ ارتكاب المخالفة وتاريخ العلم بها |
|
مكان حدوث المخالفة |
|
بيانات أو مستندات تثبت ارتكاب المخالفة |
|
أسماء أشخاص آخرين اشتركوا في ارتكاب المخالفة |
|
أية معلومات أو تفاصيل أخرى |
|
تاريخ تقديم البلاغ: | التوقيع: |